本指南是美国胃肠病协会(AGA)对肝硬化患者凝血功能紊乱管理的官方建议，由AGA协会的临床指南委员会制定，并由AGA理事会批准。
肝硬化是一种疾病状态，伴随着实验室参数的显著变化，如血小板计数(PLT)和凝血酶原时间/国际标准化比率(PT/INR)的改变，这是常规用于评估凝血的指标。传统上认为，血小板减少和凝血障碍预示着较高的出血风险，同时显著增加了接受侵入性手术的风险。然而，这一理解低估了与终末期肝病相关的止血改变的平衡性质，而且血小板减少或PT/INR升高都不一定能预测大多数肝硬化患者的出血结果。此外，这些参数估计的凝血障碍的严重程度不能预测肝硬化患者的出血并发症，包括主要并发症，如静脉曲张出血。尽管这些患者有血栓形成的风险，包括深静脉血栓形成、肺栓塞、内脏静脉血栓形成或中风，但临床上仍有一些人担心常规使用抗凝剂（如维生素K拮抗剂[VKA]）治疗带来的风险。
此外，在服用VKA的患者中，使用PT/INR来估计出血的可能性，以及监测治疗终点的策略，可能与同时存在促凝血和抗凝因子紊乱的肝硬化患者无关。最近，研究人员已经测试了一种更综合、更使用的方法，该方法检测纤维蛋白凝块形成和溶解，试图捕捉肝硬化所见的全部异常。
指南范围和目的本指南旨在为肝硬化患者的出血止血以及血栓的预防和治疗提供相关的临床相关问题的建议。需要认识到这类患者的出血或血栓事件的预测非常具有挑战性，详细了解这一领域的当前进展对于向这类脆弱的患者群体提供最安全和最有效的治疗至关重要。本指南针对以下问题对事件进行了系统回顾和meta分析：与出血相关的问题：
1.什么出血风险评估检测策略对肝硬化患者最有益？
2.术前采取预防措施以纠正凝血参数和/或血小板水平是否降低肝硬化患者的出血风险？
血栓相关问题：
3.肝硬化住院患者是否需要预防静脉血栓栓塞症(VTE)？
4.肝硬化患者是否应筛查非肿瘤性门静脉血栓形成(PVT)？
5.肝硬化患者非肿瘤性门静脉血栓的特异性抗凝治疗有哪些资料？
6.在房颤和肝硬化患者中，抗凝是安全有效的吗？
指南推荐PICO问题1：什么样的出血风险评估测试策略对肝硬化患者最有益？
这个问题旨在评估与非手术(出血或死亡率)相关的肝硬化相关出血风险。作者把这个问题分成两部分：
PICO问题1A：肝硬化患者应该在手术前进行粘弹性测试(VET)吗？
推荐1A：对于接受普通胃肠手术的稳定期肝硬化患者，AGA不建议在手术前进行VET以预测出血风险。(无建议，证据差距)
PICO问题1B：PLT和PT/INR测试是否应该在手术前进行，以预测与手术相关的出血？
推荐1B：对于接受普通胃肠检查(如穿刺术、胸腔穿刺术、曲张套扎术、结肠息肉切除术、ERCP和肝活检)的稳定型肝硬化(基线凝血参数已知)患者，AGA建议不要使用广泛的术前检查，包括重复测量PT/INR或PLT计数。(条件性推荐，极低确定性证据)
PICO问题2：术前预防(即使用血液制品输注或血小板生成素受体激动剂[TPO-RAS])纠正凝血参数和/或血小板水平是否能降低肝硬化患者住院期间出血的风险？
本问题旨在评价术前预防输血或使用TPO-RAS对肝硬化非手术患者出血或死亡率的影响。作者将这个问题分成三个部分：
PICO问题2A：是否应该对合并血小板减少或PT/INR延长的肝硬化患者进行术前PLT和/或FFP输血，以预防与手术相关的出血？
推荐2A：在接受普通胃肠手术(如穿刺术、胸腔穿刺术、曲张环扎术、结肠息肉切除术、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和肝活检)的稳定期肝硬化患者中，AGA不建议常规使用血液制品(如FFP或PLTS)来预防出血。(条件性推荐，极低确定性证据)
评论：本建议适用于大多数稳定性肝硬化患者，他们通常没有严重的血小板减少或严重的凝血障碍。对于凝血功能严重紊乱或血小板减少的患者，在接受出血风险较高的手术时，预防性输血的决定应包括与血液科医生商议潜在的益处和风险(包括输血反应和延迟治疗)。
PICO问题2B：是否应该对合并血小板减少的肝硬化患者进行术前TPO-RAS治疗，以防止与手术相关的出血？
推荐2B：在接受普通手术(特别是“低风险”手术)的血小板减少和稳定性肝硬化的患者中，AGA不建议常规使用TPO-RAS预防出血。(条件性推荐，极低确定性证据)
评论：不确定程序性出血事件的风险是否会减少且出血风险较高，或使用TPO-RA导致的PVT风险增加可能性较低，可以合理地选择TPO-RA。
PICO问题3：肝硬化住院患者是否需要抗凝预防VTE？
推荐3：对于肝硬化住院患者和其他符合预防VTE标准的患者，AGA建议标准的抗凝预防优于不抗凝。(条件性推荐，极低确定性证据)
PICO问题4：肝硬化患者是否应该筛查PVT？
推荐4：对于肝硬化患者，AGA不建议常规进行PVT筛查。(条件性推荐，极低确定性证据)
评论：如果患者对PVT筛查的潜在益处获益较高，而对与治疗相关的潜在副作用和危害获益较低，则可以合理地选择筛查。本推荐不适用于登记进行肝移植的患者。
PICO问题5：对于肝硬化患者的PVT，如果有的话，应该提供什么特殊的抗凝治疗：低分子肝素、直接口服抗凝剂(DOACs)还是VKAs？
推荐5：对于肝硬化和急性或亚急性非肿瘤性PVT患者，AGA建议使用抗凝而不是非抗凝治疗PVT。(条件性推荐，极低确定性证据)
评论：如果患者抗凝治疗的出血风险较高，而对抗凝疗效获益存在不确定性，且获益较低，则应合理地选择不使用抗凝治疗。
PICO问题6：房颤和肝硬化的患者是否应该接受抗凝治疗？
推荐6：对于有抗凝适应症的肝硬化和房颤患者，AGA建议使用抗凝而不是不抗凝。(条件性推荐，极低确定性证据)
评论：肝硬化(Child-Turcotte-PughC级)和/或CHA2DS2-VASc评分较低的患者，抗凝治疗后出血风险较高，或房颤导致的卒中风险较低，可合理地选择非抗凝治疗。
来源：Gastroenterology