一、引子
N年前的某日，科室大咖ZHANG老师超声检查时，发现以下有意思的征象：肝内门静脉周围均匀等距分布的低回声带，整齐划一，像极了古代城墙边的护城河（图1）。在场的各位医生开启各自路数，进行着无边的推理及猜测。有说是水肿，有说是渗出，不一而足，反正这种奇形怪状的玩意儿谁都没有见过。那时候，作为年轻一辈的YE医生抽空查了国内外文献，幸运的是此类征象文献中还真有报道，不过以CT影像诊断为主。现在也已经有较多的文献及自媒体文章描述过此类征象。
图1超声所见
二、文献回顾
张华斌老师在《华斌的超声世界》“门静脉的“套袖””一文中提到：“动物实验发现，在肝淋巴管停止流动后，可发生门静脉周围淋巴水肿；在淋巴管再生后4-6周时可恢复正常。年，MarincekTC等人首次在肝移植患者的门静脉周围发现类似征象并进行描述，认为是由于移植肝的淋巴引流中断所致。”
年，Koslin等对例患者的肝脏CT检查结果进行了回顾总结，20例CT影像可见肝血管周围低密度区（图2）。
图2CT影像所见
Koslin等结合临床资料进行分析，发现其中18例有引起淋巴管阻塞的病因：
外伤后淋巴管阻塞4例外伤病人肝门脉周围均见低密度区，其中2例下腔静脉周围亦见低密度区环绕，2例随诊发现随着肝内血肿的吸收此低密度区亦消失；
恶性淋巴结肿大引起淋巴管阻塞共2例，1例有肝内转移灶和门脉周围淋巴结肿大，另1例为广泛腹膜后淋巴结肿大；
心衰引起肝淤血肿大共12例；
剩余的2例无明确病因：其中1例有缺血性心脏疾病但无心衰，且中心静脉压不高，另1例外伤者无腹部脏器损伤和血肿。
因此Koslin等学者认为这种肝血管周围低密度征象考虑淋巴水肿所致。
三、发病机制/假说
1、肝脏淋巴循环肝脏特有的肝动脉和门静脉2套供血系统进入肝脏后沿间质反复分支,最终将血液注入肝血窦；血液在恒定的静脉压下缓慢流动,充分交换营养物质后汇集于中央静脉,再由小叶下静脉收集,其中绝大多数经肝静脉引流入下腔静脉进入体循环,仅有少量血浆(液体和血浆蛋白)透过血窦的狄氏间隙(spacesofDisse)后,在肝窦状隙连续不断地生成淋巴液；另有一小部分肝淋巴液是由胆管壁和动脉毛细血管网产生的（图3）。
图3.肝脏血液和淋巴循环示意图
血液（紫色箭头）从胃肠道(GI)流入门静脉(PV)或从主动脉流入肝动脉(HA)。然后血液通过由肝窦内皮细胞(LSEC)组成的肝窦（红色箭头）运输，并通过中央静脉(CV)离开肝脏，通过肝静脉(HV)进入体循环。
淋巴的主要来源（蓝色箭头）：血浆通过血窦内皮细胞穿过Disse间隙，进入Mall间隙，然后进入毛细淋巴管(LC)。LC由高渗透性的纽扣状结构连接组成，可让细胞和蛋白质轻松通过。进入淋巴毛细血管后，液体和细胞通过淋巴管(LV)，在那里淋巴肌肉细胞(LMC)将淋巴液泵向引流淋巴结(LN)。淋巴管包含用于单向流动的阀门样结构。超过80%的淋巴液被输送到门脉淋巴管。
也有文献报道肝的淋巴来源于肝细胞血窦内皮细胞之间的窦周间隙、Mall氏间隙及门管区周围的门周间隙,这些间隙内的组织液可通过淋巴管内皮细胞间的开放连接或开放的小泡系统进入毛细淋巴管。
肝内淋巴管分为肝浅淋巴管和肝深淋巴管,肝的浅、深淋巴管间存在丰富的交通,经多种途径汇入腹腔淋巴结后,经肠干注入乳糜池(在第12胸椎和第1腰椎的右侧)入胸导管（图4）。只有少数淋巴管伴下腔静脉穿过膈的腔静脉孔,注入膈上淋巴结。
图4乳糜池（Chylecistern，CC）
2、病因各种导致肝内淋巴液生成过多或淋巴液回流受阻的疾病均会造成肝内淋巴淤滞水肿。
1.肝硬化、肝癌及肝转移瘤等正常肝小叶不复存在,肝脏的血液循环系统遭到破坏，肝动脉或(和)门静脉血液分支未经肝血窦和中央静脉而直接进入肝静脉,造成肝静脉压升高,导致淋巴液的大量产生。
2.肝内、外病变造成淋巴管的压迫、阻塞及受累导致肝内远端淋巴管的扩张和淋巴液淤滞。如肝硬化导致肝内广泛的结缔组织增生,肝血窦闭塞或窦周纤维化和假小叶压迫小叶下静脉,使肝窦内血液流出受阻,均可使肝血窦压力增高,肝脏组织液生成增多,淋巴液生成也相应增多。
3.李莉等认为急性肝炎患者出现肝内淋巴淤滞水肿提示肝功能损害程度较重。
4.Koslin等发现2例肝脏外伤患者存在肝内淋巴淤滞水肿CT征象,分别于第10天和第35天复查，发现肝内血肿和肝内淋巴淤滞水肿完全消失,因此认为是由于血肿压迫淋巴管导致淋巴管阻塞。
5.亦有文献指出：肝脏外伤患者出现肝门静脉周围低密度“轨道征”，为外伤后的肝内出血沿着Glisson鞘周围疏松的结缔组织扩散而成或伴行淋巴管受损、受压致淋巴管梗阻。
6.由于肝脏和胆囊的淋巴联系密切,急性胆囊炎病变可沿胆囊淋巴管蔓延至肝内淋巴管,导致肝内淋巴管炎,引起肝内淋巴管扩张水肿和淋巴液渗漏。
7.胰腺癌易侵犯周围血管及转移至周围淋巴结,而导致肝内淋巴管扩张、淋巴液外渗,形成肝内淋巴水肿。
四、小结
肝内淋巴水肿的存在可能提示肝脏或其他器官的疾病,可反映病变的严重程度和作为判断疾病预后的指标之一。
五、参考文献：
1、张华斌老师在《华斌的超声世界》
2、KoslinDB,StanleyRJ,BerlandLL,ShinMS,DaltonSC.Hepaticperivascularlymphedema:CTappearance.AJRAmJRoentgenol.,(1):-3.
3、王志芳,张海深,王勇,等.肝脏淋巴淤滞水肿的MSCT诊断[J].实用放射学杂志,(8):-.
4、MarincekB,BarbierPA,BeckerCD,MettlerD,RuchtiC.CTappearanceofimpairedlymphaticdrainageinlivertransplants.AJRAmJRoentgenol.,(3):-23.
5、李莉,徐希春.肝脏疾病致肝内淋巴淤滞的CT探讨[J].实用放射学杂志,,21(10):-.
来源：医院超声医学科叶瑞忠
超声达摩院是超声医学专业