作者：徐云修修,叶义标,陈涛,陈亚进
文章来源：中华外科杂志,,59(10)
摘要
多发性结直肠癌肝转移可分为初始可切除和初始不可切除两类。初始可切除的患者可从肝脏手术中获益；而初始不可切除的患者亦有机会在转化治疗后，再通过肝脏外科手术获得根治的机会，从而延长生存时间。对于肝脏外科医师来说，如何选择合适的手术时机和手术方式非常重要，手术时机的选择包括对肿瘤可切除性的判断、术前治疗时间的控制和系统治疗后肝功能的评估；手术方式的选择包括同期手术与分期手术的选择、切缘的把握、腹腔镜和联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术等技术的使用。本文结合国内外研究进展，就如何把握手术时机、选择合适的手术方式，以求延长结直肠癌多发肝转移患者的生存时间进行了探讨。
结直肠癌的发病率居所有肿瘤的第3位［1］，鉴于门静脉回流的解剖特点，50%~60%的患者会在病程中出现结直肠癌肝转移（colorectalcancerlivermetastasis，CRCLM）［2］。肝脏转移灶进展引起的肝功能衰竭，是导致结直肠癌患者死亡的重要原因［3］。外科手术切除是目前公认的治疗CRCLM最有效的方式。年Hellman和Weichselbaum［4］提出寡转移的概念，认为转移灶数目有限且部位局限的寡转移肿瘤是一种介于原发灶和广泛转移之间的生物侵袭性较温和的中间状态，对于寡转移的患者可考虑积极的局部治疗。年欧洲肿瘤内科学会结直肠癌诊疗指南建议对于转移瘤数目≤5个、转移的器官≤2个的寡转移患者，应采取以积极局部治疗为主的综合治疗，以达到无瘤状态；而对转移瘤数目5个的多发肝转移患者，其治疗目标是最大限度地控制疾病，建议在多学科团队（multipledisciplinaryteam，MDT）指导下制定涵盖局部治疗和全身治疗的综合治疗方案［5］。我们结合国内外的研究成果及本中心的治疗经验，对多发性CRCLM手术治疗中患者的选择、手术的干预时机和具体的手术策略进行探讨。一、患者的选择
通常我们对手术患者的选择是基于病灶能否切除和是否能带来生存获益综合考虑的。随着肝脏外科技术水平的进步，肿瘤数目和大小已不再是限制手术的主要条件，而余肝功能、余肝的入肝和出肝血流及胆道系统是否可保留、切缘情况是目前判断肝转移灶是否可切除的主要条件。CRCLM患者多无肝硬化病史，判断余肝功能主要基于余肝体积和标准肝体积的比值，一般认为比值20%或30%时进行肝切除是安全的，如BECOME研究中采用的标准是30%［6］，METHEP研究中采用的是25%~30%［7］。
对于肝脏多发转移的患者，只要能满足上述条件，也属于外科学可切除的范围。门静脉栓塞、联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）等技术在转移性肝癌患者中的应用，为拓宽外科学切除标准提供了帮助。对于肿瘤学意义上的可根治性，目前尚无统一的量化标准。有学者认为这与肿瘤的分子生物学特性有关，亦有人认为术前新辅助治疗的效果可帮助筛选肿瘤的生物学行为，但具体的评价指标尚待进一步研究挖掘。
已有较多研究结果证实，多发性CRCLM患者可从肝脏手术中获益，但其术后肝脏肿瘤复发率为50%~70%，且肿瘤数目是术后复发的独立相关因素［8,9］，因此，多发性肝转移患者复发后再手术能否获益是肝胆外科医师需进一步