文章来源
中华肝脏病杂志，.29（11）：-
作者：赵林*王弋金洁俞立飞
DOI:10./cma.j.cn--
病例摘要
现报道1例酒精性肝硬化自发股二头肌肌间巨大血肿，通过保守疗法和经导管动脉栓塞术被成功治愈，可增加对酒精性肝硬化罕见并发症的认识，同时为广大临床医师提供了关于酒精性肝硬化自发肌间血肿的诊疗思路。
正文
一、病历资料
患者，男性，63岁，因“右下肢胀痛4d”于年5月3日入院。患者4d前因右下肢胀痛，伴皮肤发红、肢医院，查右下肢B型超声提示右下肢深部巨大血肿伴静脉血栓形成，医院具体治疗不详。患者右下肢胀痛加重，遂转至我院。既往高血压病史，未予以治疗；4年前左下肢静脉曲张术。嗜酒：约40年，约每天2斤白酒。否认外伤史。查体：皮肤巩膜*染；双肺可闻及明显哮鸣音；腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性；右下肢明显肿胀（图1），张力高，腰背部、阴囊和右下肢可见多处瘀斑，双下肢皮温不高；双大腿周径差8cm，双小腿周径差3cm；扑翼样震颤阳性。辅助检查：右下肢深静脉B型超声提示右小腿深静脉瘀滞状态，附见：右大腿内侧及后侧可见两个巨大混合性回声，位于肌肉内，较大处范围约10.7cm×1.4cm（图2A）。下肢CT血管造影（CTA）：右大腿可见明显肌间血肿，右大腿及小腿软组织肿胀；下肢动脉未见明显异常（图3）。上腹部超声检查:肝实质回声改变，提示慢性肝病。胸部CT：两肺支气管炎改变，伴双上肺及右肺中叶胸膜下炎性灶；附件：肝硬化表现。磁共振胰胆管成像：未见胆胰管异常；腹腔积液。腹水超声：腹腔大量积液。血常规：白细胞12.7×10?/L，血红蛋白65g/L，血小板84×10?/L，超敏C-反应蛋白13mg/L；凝血功能：凝血酶原时间30.3s，国际标准化比值2.84，部分凝血活酶时间52.8s，凝血酶时间33.6s，纤维蛋白原0.87g/L，D-二聚体.0μg/L；生化学检查：丙氨酸转氨酶60U/L，天冬氨酸转氨酶U/L，总蛋白59.8g/L，白蛋白19.2g/L，总胆红素.1μmol/L，结合胆红素93.7μmol/L，间接胆红素71.4μmol/L，钠mmol/L，血氨：36μmol/L，降钙素原0.16ng/ml。病*性肝炎血清病*学标志物检查：均为阴性。结合患者病史和检查，该肌间血肿是在酒精性肝硬化基础上自发出现的肌间巨大血肿，由于血管超声和CT血管成像均未能定位出血点，故暂不行经导管出血动脉栓塞术（TAE），予以保守治疗：输注冰冻血浆、红细胞悬液、20%人血白蛋白、维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物；同时哌拉西林舒巴坦钠抗感染、护肝、利尿、中和血氨和弹力绷带压迫止血、多磺酸粘多糖乳膏外敷消肿等对症支持治疗，但患者右下肢胀痛较前加重，血红蛋白进行性下降，同时右下肢超声提示患者血肿范围有所增加（图2A～B），年6月5日和年6月16日分别行右股深动脉分支栓塞术（图4），术后患者疼痛有所改善，血红蛋白稳定，同时继续保守疗法治疗2个月余，患者右下肢无明显疼痛，血红蛋白保持稳定，右下肢血肿硬度变软，但腿围未有明显变化，同时超声提示肌间血肿范围有所增加，回声较前明显下降，可见条索分隔（图2C～D），考虑由于2个肌间血肿合并，同时血肿吸收过程中血肿液化所致。患者因个人原因不同意继续治疗，要求出院，现继续随访中。
二、讨论
肌间血肿可分为自发性和创伤性，而自发性肌间血肿的原因包括出血性疾病、肿瘤和动脉性疾病，通常血友病和接受抗凝治疗的患者易出现创伤性和自发性肌间血肿[1]。肝硬化可出现凝血功能的障碍，包括血小板和凝血酶原的减少，从而导致鼻出血、牙龈出血、瘀斑和消化道出血，而自发肌间血肿极为罕见[2]，其目前尚未归入肝硬化少见并发症中[3-4]。相比于血友病和接受抗凝治疗患者出现的肌间血肿，肝硬化导致的自发肌间血肿死亡率极高[5]，这可能是由于肝硬化所致的难以纠正的凝血功能障碍和出现肝性脑病、食管胃底静脉出血、感染等并发症。肝硬化自发肌间血肿最易出现的部位是髂腰肌和腹直肌[1]，而出现下肢自发肌间血肿极为罕见，国外报道过股二头肌肌间血肿[6-7]和腓肠肌肌间血肿[8]，而国内目前并未有相关病例报道。
肝硬化自发肌间血肿多以酒精性肝硬化为主，同时酒精性肝硬化自发颅内出血的发生率是病*性肝硬化的6倍，因此长期饮酒是肝硬化患者导致非静脉曲张出血的独立危险因素[9]。肝硬化患者的凝血功能处于止血平稳的状态，止血失衡是高度个体化的，取决于肝硬化的病因和严重程度、脾功能亢进和药物治疗情况。止血改变及其个体失衡将决定患者血栓形成和出血的风险[10]。酒精具有多种促进机体出血的作用，主要包括通过抑制胶原蛋白和二磷酸腺苷对血小板的聚集和抑制血小板黏附于纤维蛋白原，同时还导致血管性血友病因子（vWF）、VII凝血因子和纤维蛋白原水平的减少，增加功能不良的血小板和纤维蛋白的溶解，从而导致止血和凝血功能下降以及纤溶系统亢进[11-12]；而且还会促进动脉粥样硬化的发生，导致血管脆性的增加[13]。所以，长期嗜酒将打破肝硬化患者凝血功能的止血平衡的状态，引起止血失衡，导致自发出现肌间血肿。研究报道：男性、酒精性病因、血小板的显著减少、严重的凝血功能障碍和肝病晚期是肝硬化自发性肌内出血患者的共同特征[7]。同时，现有相关文献报道的关于肝硬化自发肌间血肿和颅内出血的病例以亚洲人为主，但遗憾的是，肝硬化自发肌间血肿是否和种族相关并未见文献报道[1，5，7，9]。另外，其临床表现主要为剧烈的胀痛。本团队报道的该病例完全符合上述的特点。
肝硬化自发肌间血肿的治疗是具有挑战性的难题，原因是患者较差的健康状态、难以纠正凝血功能障碍、显著下降的血小板、肝硬化出现的多种并发症以及缺乏标准化的治疗方法，因此其死亡率极高。Telfer团队回顾了21例相关病例，存活仅为4例，病死率高达81%[8]。目前，肝硬化自发肌间血肿主要的治疗策略为保守治疗（主要使用新鲜冷冻血浆和维生素K）、TAE、血肿清除以及肝移植，目前临床上应用最广的还是保守治疗和TAE。Zissin团队回顾了26例抗凝相关的腹直肌和髂腰肌肌间血肿，通过TAE治疗，19例生存，生存率为73%[14]。但遗憾的是，肝硬化自发肌间血肿予以TAE治疗，其疗效并不理想，Telfer团队回顾的9例相关病例予以TAE治疗，仅1例生存，病死率尽然高达约90%[8]。追其原因，考虑肝硬化导致血管脆性增加和难以定位的自发出血点所致。同时Yamamoto团队所报道的紧急肝移植可能是成为重要的治疗手段[15]。本团队报道的该病例起初予以保守治疗，治疗效果不佳后，予以TAE治疗。在2次的TAE治疗过程中，本团队也未能定位其出血点，但幸运的是，患者股二头肌肌间不再自发出血。
Park团队认为肌间血肿如果范围不大或没有压迫周围重要的结构，则不论何种原因，大多数血肿可自行消退而无临床并发症；但巨大的肌间血肿或者压迫神经时，则需要进行超声/CT引导下穿刺引流或手术切除血肿[16]。本团队报道的该病例的病因是酒精性肝硬化，凝血功能障碍难以纠正，血小板数量较低同时合并肝硬化其他并发症，同时并未有压迫神经、血管等，故其巨大肌间血肿并未采取超声/CT引导下穿刺引流或手术切除血肿。
总之，肝硬化自发肌间血肿是罕见的，同时自发下肢肌间血肿鲜有报道，好发于酒精性肝硬化。目前尚未有标准化的有效的治疗策略，其病死率极高，临床医师应根据患者的具体情况采取相应的治疗手段。
参考文献
[1]SugiyamaC,AkaiA,YamakitaN,etal.Musclehematoma:acritically
important