肝硬化是进行性肝纤维化的晚期阶段，其特征是肝脏结构扭曲和再生结节形成。一般认为晚期肝硬化是不可逆的，为减少患者肝硬化并发症，延长患者寿命，外科手术成为尤为重要的选择。而肝硬化晚期患者常合并血小板减少，据报道高达75%的慢性肝病患者会有轻度血小板减少，约13%的肝硬化患者会有中度血小板减少[1~2]。
血小板对外科手术的实施会有什么影响？术前血小板减少又该如何处理，今天咱们就与来自中国科学医院肝脏外科荚卫东教授共同聊一聊这个话题。
专家简介
荚卫东教授
主任医师、教授、博士生导师
中国科学医院肝脏外科
国际肝癌协会会员、国际肝胆胰协会会员
中国医师协会肝癌专业委员会常委
中国抗癌协会肝癌专业委员会常委
中华医学会肿瘤学分会肝癌学组委员
中华医学会肝病学分会肝癌学组委员
中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员
中国外科医师协会肝脏外科医师委员会常委
中国临床肿瘤学会(CSCO)肝癌专家委员会常委
国家卫建委能力建设和继续教育肿瘤专家委员会委员
国家远程医疗与互联网医学中心肝胆外科专家委员会联席主席
安徽省医学会外科学分会副主任委员
安徽省抗癌协会肝癌专委会主任委员
-点击视频，查看专家的解读-??#1随着肝硬化的进展，患者会出现血小板减少，这对外科手术会产生什么样的影响呢？
荚卫东教授
肝硬化继发脾功能亢进的主要表现是血小板和白细胞的减少。针对肝炎肝硬化患者，脾功能亢进引起的血小板减少可进一步加剧消化道出血的风险，外科手术可降低患者出血风险，改善患者肝功能。但矛盾的是在血小板降低的时候，患者术中出血风险又会增加。血小板在凝血过程中有重要作用，血小板减少对凝血功能的影响是决定能否做手术的一个重要方面。随着肝硬化进展，患者血小板减少程度逐渐加重，很可能会导致手术延期或者无法进行的情况。
#2肝病患者的血小板减少分轻中重度，分类标准是什么样的呢？术前血小板减少都需要进行干预吗？
荚卫东教授
肝病患者血小板按以下标准进行分类：
轻度减少血小板75*/L~*/L，中度减少血小板50*/L~75*/L，重度减少血小板50*/L。对于血小板≤*/L的患者，进行大手术，例如肝切除/肝移植手术，考虑到围手术期出血风险以及手术安全性，需要干预血小板计数。对于急诊手术，可以考虑输注血小板来提升血小板计数。对于择期行诊断性操作或者手术的患者，可以考虑口服血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）阿伐曲泊帕进行升血小板治疗[3]。
#3手术对肝硬化患者来说是一个很重要的手段，血小板减少对手术的阻碍可能会进一步加重患者病情，影响患者预后，术前血小板管理可以让患者顺利进行手术并减少手术并发症，请问目前纠正血小板减少的手段都有什么呢？
荚卫东教授
目前肝硬化血小板减少的治疗手段包括血小板输注、脾切除、部分脾动脉栓塞、TIPS以及促血小板生成药可以选择。
其中脾切除和部分脾动脉栓塞属于有创操作，对术前血小板的要求也需要大于50*/L，并且很多肝硬化患者身体状态本就不好，难以在短期内经历两次有创操作或手术，而术前等待较长时间，又会导致原发病的加重，对于这部分患者我们比较推荐采用无创的手段进行升血小板治疗。
#4目前我们所知的无创升血小板治疗手段主要有血小板输注和TPO-RA，而很多老百姓对于输血治疗都有所顾虑，想请问TPO-RA临床疗效怎么样，可以满足术前血小板纠正的需求吗？
荚卫东教授
过去血小板输注是术前血小板减少患者纠正血小板的的主要措施，但血小板输注也存在着很多的风险，比如感染、溶血性疾病、传染病等，因此老百姓会对血小板输注有所顾虑；同时，血小板的制作、保存、运输过程要求非常严格，时间比较难控制。
TPO-RA是可促血小板生成的新型药物。这些药物作用于人TPO受体从而促进巨核细胞的增殖和血小板计数的增加。中国首个获批的TPO-RA——阿伐曲泊帕于年4月份被国家药监局正式批准用于期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者治疗。
口服苏可欣5天，4天起效，10-13天达峰。在手术当天苏可欣血小板计数倍增，使血小板输注或因出血进行抢救患者比例降低近2/3。在去年年底苏可欣正式纳入国家医保目录，年3月1日起正式实施医保报销。对于患者来讲，大大提高了药物可及性。
《AGA临床指南更新：肝硬化患者手术风险评估和围术期管理》指出对于血小板基础值低于50*/L的高出血风险择期手术患者，应考虑使用血小板生成素受体激动剂(TPO-RA；如阿伐曲泊帕等）[4]。NICE指南推荐肝癌患者择期操作前纠正血小板减少，阿伐曲泊帕可作为一种治疗选择。
结语
外科手术在肝硬化治疗中占有极其重要的地位，及时进行外科干预可以改善患者预后，延长患者寿命。血小板减少会增加术中出血风险及术后并发症风险，成为阻碍外科手术进行的重要因素。术前血小板管理手段分为侵入性操作和非侵入性操作，因侵入性操作对血小板也有要求，且患者难以承受短时间内多次侵入性操作或手术，故术前纠正血小板减少多以非侵入性操作为主。既往非侵入性操作主要为血小板输注，阿伐曲泊帕在国内的问世解决了患者对输血的顾虑，为外科手术前血小板减少的患者带来了福音。
参考文献：
[1]JHepatol.Jun;48(6):0-7.EpubMar31.
[2]ClinGastroenterolHepatol.;7(6):.EpubMar10.
[3]沈毅,潘晋方,于庆生.血小板重度减少对肝硬化脾切除手术安全性的影响[J].肝胆外科杂志,,28(04):-.
[4]NorthupPG,etal.ClinGastroenterolHepatol.Mar;17(4):-.
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