肝脏是结直肠癌最易转移的脏器，肝转移灶的治疗效果直接影响患者的生存期，因此对于潜在可切除的肝转移灶，一般先行转化治疗，达到缩瘤和肿瘤降期的目的后，再行手术治疗。在精准医疗模式下，需要对患者进行准确的评估，进而制定合适可靠的诊疗方案。为此，医院MDT团队为您带来结肠癌并多发肝转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者男，63岁，因“上腹部胀痛1月余”于-07-3入院。
既往史：既往体健，无慢性疾病病史，吸烟史10支/天×30年。
个人史：吸烟10支/天×30年。
家族史：无肿瘤家族史。
ECOG：1分，NRS1分，双侧颈部及锁骨上、腹股沟未扪及肿大淋巴结。腹平软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，5次/分。
初步检查
体格检查：ECOG1分，NRS1分，双侧颈部及锁骨上、腹股沟未扪及肿大淋巴结。腹平软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，5次/分。
CT检查：-07-0外院上腹部CT：多发肝转移瘤可能大。-07-5上腹部增强CT示：肝脏多发占位，考虑转移瘤可能性大，肝脏多发囊肿，肝脏左外叶异常强化灶，血管畸形可能性大。
辅助检查：-07-5CEA13.9ug/L，CA19-.7ug/L。
影像学检查
-07-9PET/CT影像结果：
①升结肠近段肠壁不均匀性增厚，代谢增高；
②肠周脂肪间隙多发大小不等淋巴结，轻度代谢增高；
③肝内多发大小不等略低密度肿块，中心呈更低密度，均呈环状代谢增高；肝左内叶小低密度灶，结节样轻度代谢增高；以上考虑结肠癌并肠周淋巴结转移、肝多发转移，请结合临床获得病理学诊断。
-07-9PET/CT
-08-03结肠镜见升结肠近盲肠见环周不规则肿物，表面溃烂。
活检病理：（盲肠升结肠）腺癌（中分化）。
临床诊断
升结肠恶性肿瘤并多发肝转移瘤中分化腺癌cT4aNM1IV期
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手术治疗？
肝脏转移瘤局部治疗？
全身系统化疗？
治疗选择：
局部治疗
原发灶手术？
肝转移瘤？可切除？潜在可切除？肝转移瘤局部介入治疗？
全身治疗
化疗方案？FOLFOXorFOLFIRI？
抗血管治疗？贝伐珠单抗？
西妥昔单抗？
诊疗过程
转化治疗
-08-05给予第1周期FOLFOX方案化疗：奥沙利铂+左亚叶酸钙+氟尿嘧啶注射液+氟尿嘧啶注射液。
基因检测
-08-10KRAS基因突变阳性，NRAS基因阴性；
-08-0至-0-8给予第至1周期贝伐珠单抗+FOLFOX方案化疗：贝伐珠单抗+奥沙利铂+左亚叶酸钙+氟尿嘧啶注射液+氟尿嘧啶注射液。
-10-09影像学检查
-1-08影像学检查
-04-05影像学检查
下一步治疗策略讨论
继续原方案治疗？
更改全身方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
手术：同时切除？先原发灶？先转移灶？
治疗选择：
局部治疗：原发灶手术、肝转移瘤手术
-04-7手术治疗：
探查见：肝脏质地可，见多发结节，突出于肝表面。右上腹粘连严重，部分肠管与腹壁粘连。升结肠中段可及约8×10cm大小质硬肿块，侵及浆膜。腹水（-）、胃（-）、胆囊（-）。
决定行“肝癌肝部分切除术+肝病损射频消融术+右半结肠根治性切除术”。
依次切除肿瘤（VII及VIII段交界处、VI段、IVb段）及部分肝组织，结肠肿瘤切除及淋巴结清扫术。
-04-7术后病理：
1.（肝II段肿瘤）肝组织内转移性低分化粘液腺癌（大小1.8*1.8*1.3cm），侵达局部肝被膜，未累及肝断端。
.（肝IV段肿瘤）肝组织内转移性低分化粘液腺癌（直径0.8cm），未累及肝断端。
3.（肝II、III段肿瘤）肝组织内转移性低分化粘液腺癌（处，大小3*.8*.5cm及3*.5*cm），侵达局部肝被膜，未累及肝断端。
4.（肝VIII段肿瘤）肝组织内转移性低分化粘液腺癌（大小4.5*3*1.7cm），侵达局部肝被膜，未累及肝断端。
5.（结）肠粘液腺癌（溃疡型，直径约4.7cm），侵达外膜脂肪组织，未累及回、结肠切缘，肠周淋巴结内见癌转移（3/11）；网膜组织内未见癌转移。
6.阑尾组织呈慢性炎。免疫组化结果示：CK7（-），CK0（+），CDX-（+），PMS（+），MLH1（+），MSH（+），MSH6（+），经CD31、D-40染色示脉管癌栓（+），S示神经侵犯（+），Ki-67（+）约60%。
-06-16腹部CT（术后7周）
-09-1腹部CT（术后1周）
术后40周CT
疗效评价：1.病情稳定；.密切随诊观察；3.患者自行中医中药治疗。
-04-10复查胸部CT及腹部强化CT：肺转移，肝转移，评价PD，同时心电图提示窦性心动过速。
下一步治疗策略讨论
治疗选择：
局部治疗
肺转移手术?
肝转移瘤局部介入治疗？
全身二线治疗
化疗方案？FOLFOXorFOLFIRI？氟尿嘧啶换成雷替曲塞？
抗血管治疗？贝伐珠单抗跨线治疗？
治疗选择：
1.全身二线治疗：化疗方案（伊立替康+雷替曲塞）、抗血管治疗（贝伐珠单抗跨线治疗）；
.局部治疗：肺转移局部治疗、肝转移瘤局部治疗；
3.放疗或海扶刀治疗；
4.全身系统治疗后再根据病情给予局部治疗。
实际治疗：-04至-09行二线第1~8周期化疗：
贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案化疗。-06、-09CT评价复查胸部、腹部CT、肺转移瘤明显缩小、肝转移瘤缩小、4周期和8周期化疗后疗效评价为SD。-10-08至-10-3行1次肝转移瘤局部放疗，期间口服卡培他滨增敏治疗。疗效评价：SD。
-06、-09腹部CT
-03-14胸部CT：右肺上叶结节，较前略增大，右肺多发新发结节影，考虑转移可能性大。腹部强化CT：肝转移瘤稳定，综合评价PD。
下一步治疗策略讨论
治疗选择：
局部治疗
肺转移手术？
肝转移瘤局部治疗？
全身三线治疗
化疗方案？FOLFOXorFOLFIRI？氟尿嘧啶换成雷替曲塞？
抗血管治疗？贝伐珠单抗跨线治疗？
-03-18、-04-09三线第1、周期化疗：贝伐珠单抗+奥沙利铂+雷替曲塞。
-05-06三线周期化疗后胸部CT提示肺部转移瘤较前缩小；肝转移瘤略有缩小；疗效评价PR。
-05-1、-06-1三线第3、4周期化疗：贝伐珠单抗+奥沙利铂+雷替曲塞。疗效评价PR。
由于患者奥沙利铂过敏，故5、6周期化疗停用奥沙利铂。
-08PET-CT提示：肝右叶、左外叶数个局灶性转移灶。患者全身化疗周期多，且骨髓功能恢复慢，有肝转移瘤姑息性海扶术指征，建议行HIFU治疗。
-08-18全麻下行HIFU治疗，-10-8复查：胸部CT右肺结节大小稳定；腹部MR可见肝转移瘤局部消融明显。00-03-10胸部CT双肺多发转移，较前增多增大，病情PD。00-03-11上腹部增强MR，肝转移瘤较前增大，疗效评价PD。
-10-8、00-03-10及00-03-11影像学检查
四线治疗-03-15至今特瑞普利单抗+瑞格非尼，疗效未评价。病人失访。
病程回顾
病例小结
1.患者于-07-3就诊，初步诊断为乙状结肠癌伴肝转移。
.经MDT会诊与家人同意，-08-05开始行1周期辅助化疗。
3.经进一步治疗策略讨论，于-04-7行右半结肠癌根治性切除术。
4.-04行二线8周期贝伐珠单抗。
5.-08-17海扶刀治疗肝转移瘤，00-03至今特瑞普利单抗+瑞戈非尼，总生存期45+月。
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