1病例
一个60岁肝硬化失代偿期的男性病人，以前发生过两次食管静脉曲张破裂出血，这次以呕血和柏油样稀便来的。这个诊断应该是明确的，所以紧急行食管静脉套扎术把出血给止住了。可术后一小时左右无明显诱因出现意识模糊，问语不能完全对答，有时答非所问，词不达意，无肢体活动障碍。
因为这个病人是一个肝硬化失代偿期的病人，同时上消化道出血是肝性脑病的重要诱因，虽急查血氨正常（部分肝性脑病血氨正常）。但还是考虑”肝性脑病”，按照肝性脑病治疗一天后，患者意识障碍改善不明显，时有头痛且恶心，呕吐加重，伴有谵妄。立即请神经内科会诊后行头部CT示急性脑梗！
2小编说
这个病人发生了因上消化道大出血来的，后来发生了急性脑梗，这难道是巧合？
上消化道大出血并发急性脑梗，这种病人在临床上还是偶尔可以见到的。其发生的机制主要包括两方面原因：
①短期内大量失血，尤其是超过循环血容量的20%时，脑组织灌注减少，血黏度增加，血液浓缩，血小板更易聚集，加上血压下降、血流缓慢时更易形成血栓。
②血容量的迅速下降可反射性引起血管运动中枢及交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺、5-羟色胺等大量释放，使深部脑小动脉痉挛闭塞。
③这类上消化道病人，部分会用到抗纤溶类止血药物，也容易致使血小板聚集和抑制微血栓的溶解。这可能也是诱发急性脑梗的重要因素。
所以上消化道出血患者如无凝血功能障碍，循环血量没有得到有效补充的情况下，应用抗纤溶类止血药物要慎重，如果发生脑梗死后我们要抗凝治疗，但是抗凝又可能导致上消化再次出血，所以这时候抗凝剂治疗也要慎重。
上消化道出血患者需迅速补充血容量，输血或输液是基本治疗方法，也是减少脑梗死发生的基本措施之一。
还有一个问题就是，这个病人的意识状态的改变被误认为是肝性脑病，其实情有可原的，肝性脑病的早期表现也可与上面这个病人类似。肝性脑病早期可有如下临表：
1、行为变化：常用欣快激动或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，举止反常。
2、思维混乱，陈述不正常。包括言语不清，意识模糊，对时间、人、地点的定向混乱，还可能出现幻觉。
3、失眠或昼睡晨醒。
有些朋友可能会说，测个血氨不就完了嘛，但在临床上慢性肝性脑病多半有血氨升高，急性肝性脑病血氨可以正常。
如果这个病人急性脑梗有明显体征还好，如果没有话，那单凭临床表现很难鉴别。做个CT应该是比较理想的鉴别方法，但是大家要考虑一个问题，脑梗的超早期CT也可以正常，这种情况下需要复查CT动态观察。
小编在这里说了这么多，只是想告诉大家。肝硬化失代偿期不仅可以发生肝性脑病，还可以诱发急性脑梗。所以大家在临床上想到并注意这个问题。
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