三等奖
附子理中汤治呕血案陈华琼患者冼某某，男，53岁。年3月29日初诊。1天内解黑便10余次患者1天前无明显诱因下出现解黑色烂便10余次，每次量不多(量不详)，伴腹胀不适，伴身倦乏力，无伴意识模糊，无出冷汗，无胸闷胸痛，无呼吸困难等不适，4小时前患者无明显诱因突发呕吐咖啡样胃内容物2次，量不详，完善CT检查后由急诊拟“上消化道出血”收入院。患者神清，精神疲倦，暂无呕吐，有腹胀，胃部隐隐作痛，吐血色紫暗，发热，怕冷畏寒，纳眠差，解暗红色血便，小便清长。四末不温。唇淡，舌体胖色淡，苔白，脉沉迟而弱。年诊断为乙型病*性肝炎，年确诊乙肝肝硬化，年行TIPS+胃冠状静脉栓塞术。胸腹部CT检查报告示：1、右侧胸腔积液，并右肺膨胀不全。2、双肺少许纤维灶。3、肝硬化、脾大、腹腔积液、门静脉高压并侧枝循环开放；符合肝脏介入术后改变，肝脏密度欠均匀，建议进一步检查。4、胆囊结石，胆囊壁水肿。5、左肾囊肿。大便潜血：阳性(＋)。脾胃阳虚温阳益气以止血附子理中汤加减*参10g白术10g黑顺片15g（先煎）干姜5g炙甘草5g共4剂。日一剂，复煎分2次温服。二诊。患者神清，精神好转，已无明显呕血、黑便，少许腹痛腹胀，时自觉呼吸困难，无嗳气泛酸，已无发热，无自汗出，少许口干，无口苦，眠可，小便正常，一日解7次软便，大便色*。彩超示右侧胸腔积液。唇色较前红润，舌体胖色淡，苔白，脉沉迟，脉较前有力。考虑脾胃阳虚，阳虚水泛。以温阳补气，健脾利湿为法。方拟附子理中汤合五苓散加减：*参10g炒白术10g黑顺片先煎15g干姜10g炙甘草10g茯苓15g桂枝10g泡苍术10g泽泻5g猪苓15g葶苈子15g共4剂。日一剂，复煎分2次温服。三诊：患者已无明显不适，已无明显畏寒怕冷，呼吸平顺。呕血、便血情况稳定。脉已不沉。按语
吐血一证，其要有三：有阳虚者，有阴虚者，有因外邪阻滞者，不可不知，亦不可不辨也。人身不外气、血二字，气为阳，血为阴，气血相依而行，气法乎上，血法乎下，流通无滞，均平不偏。至于吐血，乃气机之逆也。阳虚之逆血者，缘由阳气衰弱，不能统血，阴气太旺，势必上僭，渐干清道，以致外越。阴虚之逆血者，由于阳气独旺，阳气过旺，势必上冲，冲之过节，血亦因而外越。外邪阻滞之逆血者，或因风、寒之邪，阻其升、降之气机，而循行经络之血液，失其常度，或留胸膈，或停胃口，一触即发，血故外越。
凡阳虚吐血之人，言语无神，脉息无神，面色无神，气衰力竭，困倦喜卧，不思饮食，咳多清痰，便可按法治之也。法宜辛甘化阳之品，调其中土，扶其元阳，如甘草干姜汤、理中、建中之类。凡阴虚吐血之人，言语有神，面色有神，脉息有神，吐虽多不觉其病，咳多胶粘之痰，而用药自有据也。法宜苦甘化阴之品，如泻心汤、导赤散、鸡子汤之类。风寒阻滞而吐者，必现发热、头疼、身痛，脉浮或紧，看定提纲，按法治之。法宜升散清凉为主，如桂枝汤、麻*汤、葛根汤之类。
本例呕血证，因时处于春分时节，天气仍寒冷，患者素体阳虚，内有久寒，故属阳虚挟寒者，故用附子理中汤温补中焦，血得温则畅行，畅行则循经而不外溢，故阳气来复后而达到温中止血的目的。二诊时患者出现阳虚水泛之势，予合用五苓散加减，温化水饮而正安。
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