一、病案简介：
禤某某，女，37岁，体弱易感冒，饮食不慎或受凉后易腹泻。年初夏案患者感冒后腹痛腹泻复作，发热，体温最高达39°C，余症未见记载。某医予葛根芩连汤合藿香正气散二剂，泻下次数虽减，但泻下时腹中急痛加重；伴发热，体温虽降，但仍在37.4-37.9°C徘徊，怕冷与恶风加重，心下痞塞感，头部及周身沉重疼痛，如此又是三天。刻诊：体温37.6度，脘腹痞满，肠鸣腹泻，伴排便急迫、便前腹痛，便后腹痛稍舒，大便日2-3行，质呈稀烂如水样，夹有泡沫样及完谷不化；怕冷怕风，项脊紧痛且重，口淡不渴，纳减欲吐，眠尚可，小便调；舌淡稍紫，舌胖稍嫩，苔薄白稍腻，脉寸浮关弱稍数。此太阴脾弱之体，表太阳复受风寒，表里不解，表里均重，予桂枝人参汤合升阳止泻汤加减：桂枝30g炙甘草20g*参15g炒白术15g苍术10g干姜10g防风10g羌活5g柴胡5g川芎10g炙升麻2.5g大枣3枚生姜3片：3剂，并药后喝热粥一小碗，热退泻止，余症也平。三月后，旧恙复发，自服原方三剂，也愈。1、辨清下利属寒属热：《伤寒论》论述表里同病下利共有四个代表方。一是太阳表邪未解，影响阳明肠道传导功能而下利、治以表解里和、兼以升清止利的葛根汤，是逆流挽舟代表方。二是太阳之邪内传阳明、阳明之热下迫大肠而下利、治以清热止利兼以升清的葛根芩连汤，是清热止利的代表方。三是太阴虚寒兼太阳表寒下利，治以温中解表的桂枝人参汤，是表里双解的代表方。四是太少两感、少阴下利清谷为主兼太阳表证，先用四逆汤回阳救逆，后解表用桂枝汤。是先里后表、急者先治的代表方。四方表里同治虽同，但温清补泻则异。其中，葛根芩连汤苦寒治热利，其他三方治温补或温散治寒利。首诊仅凭感冒发烧和腹痛腹泻，未审其体质强弱、腹泻属寒属热，即予苦寒泻下之葛根芩连汤，虽有藿香正气散之温散，也难敌芩连之苦寒，反伤太阴脾阳，而太阳寒逗留不去，呈现太阳与太阴并重的格局：寒热并有、身脊疼痛的太阳表寒夹湿，“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的太阴里虚寒夹湿。治疗应温阳散寒化湿解表、升阳止泻，故用桂枝人参汤合升阳止泻汤加减凑效。2、辨清重点在太阳还是在太阴：辨清的目的是权衡太阳与太阴治疗重点，仲景之法，要之有三。一：表证明显兼太阴脾虚，解表散寒为主。对于素有脾胃虚弱，易于便溏腹泻之人罹患感冒之后，多兼腹泻便溏，仲景也会迳用桂枝汤。如“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（）。“太阴病”当指自下利；“脉浮”当是脉浮缓，只点出“脉浮”，说明太阳表证明显，这在太阴里虚复感太阳风寒的胃肠型感冒中，经常可以看到，宜为顺势而治，用桂枝汤常取佳效。与葛根汤治太阳与明明合病之下利，补泻虽异，而散邪止利则一。但所以用桂枝汤而不用麻*汤，则不仅桂枝汤外调营卫治太阳风寒表虚，而且内调脾胃治疗太阴脾虚之感冒。二：太阴脾虚明显兼太阳表，温补太阴为主：当太阴里虚寒下利呕吐明显，而太阳表证居次时，当温补太阴为主、温散太阳为次，即《伤寒论》条所说“太阴病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。从方分析，虽言“表里未解者”，但仅加桂枝一味，则太阴兼太阳、温补兼温散不言而喻。临床上使用的机会较多。三：太阴脾虚且急，但温阳补脾：如“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”（伤寒论条文）。遇上骤然吐泻交作又有头痛身疼和恶寒发热，得分有无兼表证以及太阴脾阳虚弱的程度，“寒多不用水”是太脾阳虚甚，虽然太阳表寒，当急者先治，迳用理中丸温阳止泻，病机与条的“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈”同。当然，如果热多欲饮水，则表明脾阳虽虚不急，治当温补兼以温散，用五苓散。临床上，可见于感冒发烧自服成药，或失治误治，或常服减肥药，成太阳与太阴表里不解的胃肠型感冒。相对来说治疗这类病桂枝人参汤和五苓散使用的机会较多。但本案又稍异乎上述三种，误用苦寒之后，表里俱显，所以温散太阳与温补太阴并重，用桂枝人参合升阳止泻汤加减获效。3、何以合用升阳止泻汤？乃丁光迪先生方。药用柴胡5g炙升麻5g羌活10g独活10g防风10g藁本10g苍术10g陈皮5g荷叶10g（或荷蒂3个）炙甘草4g，主治脾虚寒湿的晨泄。有升阳、胜湿、止泻之功，主治晨泄。其中，柴胡、升麻、荷升发少阳和阳明清阳之气；取“下者举之”之意，使清阳上升，挽回中气下陷之势。羌活、独活、防风、藁苯和苍术为风药，既升举清阳，又胜寒湿，即李东垣“湿寒之胜，当以风平之”之意。陈皮理气健脾，甘草健脾和中。所用风药和升举之药较多，使用时，用量宜轻。使升清而微微得汗，则阳气升腾，脾气来复，泄泻亦可愈。临床不论泄泻久暂，只要辩证属脾虚寒湿而清气下陷者，多能向愈。一般暴泻实、久泻虚，虚在太阴脾与少阴肾，实在风湿因于肠中。临床纯虚者少，纯实者亦不多，虚实夹杂者最为常见。笔者体会，只要腹泻洞泄有声，或肠鸣，或夹泡，或夹食物渣，多与因风邪鼓动有关，从感冒泄泻，到脾虚肾泄，莫不如此。因此泄泻不论久或暂，均可加用风药。本案是胃肠型感冒引起的急性腹泻，宜于速效，故借其大队风药加少量升清之药，取风药其一辛香透表，相须于桂枝逆流止利；其二风能胜湿止湿；其三升举清气恢复肠府传化功能。下如《医家必读》言“又如地上淖泽，风之即干。风药多燥，且湿为土病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”。因此，腹泻用风药，可成基本治法。至其用药，羌活和防风是“风以胜湿”和升举清气的代表风药；川芎配神曲，李时珍谓之治湿泻有神功；苍术与白术同用，则健脾与升清、燥湿与疏透并用。但用风药止泻，须在补益太阴脾气的基础上。如痛泻要方用白术配伍半量防风；升阳益胃汤*芪、人参、白术配伍小剂量羌活、独活和防风。《药鉴》说“盖阳气下陷者，可升提之；若元气不足者，升之则下益虚，而元气益不足矣”。观某医用加减藿香正气散用治慢性泄泻，药用藿苏梗各10g大腹皮10g通草5g苍白术各10g茯苓15g炙甘草10g赤白芍各15g川朴10g谷麦芽各20g木香10g加味，笔者用之亦验。观其加减，关键在于加了赤白芍和谷麦芽，意仍在补益肝脾气血。所以，风药祛湿偏重其标，必须在参、芪、术、芍补益的基础上。推荐阅读：曾庆明医案—单纯性肥胖症案（太阴阳虚气弱兼湿阻）（理中汤、五苓散合陈平汤）曾庆明医案—酒精性脂肪肝案（从太阴气虚痰湿、厥阴血虚血瘀论治）曾庆明医案—肝硬化肝腹水案（从温化三阴入手治愈酒精性脂肪肝致肝硬化肝腹水案）曾庆明医案—脂肪肝案（补太阴、和枢机、化痰浊）曾庆明医案—高血糖、高血压、高血脂案（龙胆泻肝汤治厥阴痰热）曾庆明医案—高血糖、高血压、高血脂案（三阴气阴两虚兼厥阴风阳上冒和痰瘀互结）曾庆明医案—高血脂伴高血压案（少阴阴盛阳衰，太阴清阳不升，痰瘀互结）曾庆明医案—糖尿病案（太阴脾虚气弱、痰浊夹淤）曾庆明医案—糖尿病案（太阴脾阳虚气弱兼太阳卫阳不足）（五苓散和理中汤）曾庆明医案—糖尿病案（太阴气阴两虚，痰瘀互结，痰湿为主）（参苓白术散）曾庆明医案—糖尿病案（太阴气虚兼少阴阳亏，痰瘀互结）（玉液汤案）曾庆明医案—糖尿病案（太阴气虚少阴阳衰）（七味白术散合真武汤）曾庆明医案—糖尿病案（并发手足麻木）（乌头汤、当归四逆汤、*芪桂枝五物汤）曾庆明医案—糖尿病案（温少阴与透太阳并举）（回阳救急汤案）曾庆明医案—糖尿病案（葛根芩连治糖尿病案）曾庆明医案—糖尿病案（半夏泻心汤合四逆散治糖尿病案）曾庆明医案—糖尿病案（加味桃核承气汤治湿热瘀血阻于下焦案）曾庆明医案—糖尿病案（三阴气阴两虚夹瘀夹痰糖尿病石斛*羽箭案）曾庆明医案—糖尿病案（白虎加人参汤治阳明燥热有余少阴肾水不足案）曾庆明医案—糖尿病案（七味白术散案）曾庆明医案—糖尿病案（从少阴阳虚兼太阴气弱治疗糖尿病案）曾庆明
省名中医、市名中医
医院院长
主任中医师教授博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领*人物
擅长治疗：内科、妇科、男科、老年科、五官科、皮肤科常见病和多发病。其中，“四高”（血压高、血糖高，血脂高，尿酸高）、冠心病、甲状腺疾病（甲状腺结节、甲亢、甲减）、支气管疾病、肿瘤（含息肉、囊肿、增生、硬化、纤维化、结石、脂肪瘤、肿大等有形积块）的消除，以及失眠（含焦虑症与抑郁症）；妇科的不孕症、月经病、习惯性流产，卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、输卵管堵塞、更年期综合征、慢性妇科炎症；男科的男性不育、前列腺增生症、以及性功能障碍；老年科的老年脑病（痴呆、中风后遗症）和肠胃疾病等，临床经验丰富！预约挂号预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇