很多早期乙肝后肝硬化的战友，在积极双抗治疗的同时（抗病毒和抗纤维化治疗），一定要重视维护肝功能的稳定。如果出现了肝功能异常，除了查找转氨酶升高的原因外，还需要积极对症处理，减轻肝脏炎症，才能减少肝纤维化的形成和进展。近日有位网友咨询，为什么积极双抗治疗乙肝后肝硬化，还是出现脾大，纤维化的进展呢？
网友黄老师您好，我是一名乙肝早期肝硬化患者，吃恩替卡韦一个月做高敏小于20了，做肝弹是轻度脂肪肝，以前是中度，一直在学习你的文章，所以查出来后就在控制调整饮食。药物没乱吃。肝硬度第一次20.6，第二次15.2，吃的恩替卡韦跟安络化纤丸，现在病毒小于20了，但是脾脏在变大，不知道怎么处理了，现在就只有在吃恩替卡韦、甘草酸、安络化纤丸。这样的算控制住了吗？
这位患者既往诊断乙肝后肝硬化合并脂肪肝，近期复查提示乙肝病毒DNA低于10iu/ml，一直积极使用恩替卡韦和抗纤维化治疗，随访几次肝硬度值也呈下降趋势，总体治疗还是有效的，但是肝功能近几个月仍存在反复异常，随访肝脏B超提示脾大，出现肝硬化结节，提示出现纤维化进展的可能性大。
为什么会出现肝硬化结节，肝脏回声不均，伴有脾脏增大，主要原因还是肝功能复发异常，肝脏存在持续的炎症，炎症的吸收和消退中形成了纤维化。另外，乙肝后肝硬化阶段，积极抗病毒治疗后，乙肝病毒DNA实现转阴，但是仍有可能出现纤维化进展，因为之前肝硬化活动导致肝星状细胞的激活，导致细胞外基质分泌增加等。
除了乙肝病毒作为肝纤维化进展的驱动因素，这位患者因为持续存在的脂肪肝，也是导致肝脏炎症存在的重要原因之一。目前乙肝病毒DNA低于高敏试剂的检测下限，并且已经服用一段时间的保肝药，但是仍然出现转氨酶升高，不排斥脂肪肝背景下的脂质代谢紊乱形成的脂毒性，对肝细胞的损伤和打击，也容易增加纤维化形成和进展的风险。
所以对于这样的结果，积极治疗脂肪肝就显得很重要了。建议继续加强饮食和运动的管理，继续监测体重或腰围，改善饮食结构和种类，通过有效减重来减轻肝脏炎症和纤维化，还是有机会的。
另外，对于脂肪肝导致的持续肝脏炎症，尤其是脂肪性肝炎阶段，如果出现了转氨酶反复升高，需要较长时间的抗炎保肝治疗，并继续随访肝功能指标的变化。
从上面的案例可以看出，治疗早期乙肝后肝硬化，首先就是要维护肝功能的稳定，只要存在肝功能异常，就容易出现纤维化形成和进展的风险。积极抗病毒治疗，并尽快实现乙肝病毒DNA转阴的目的，也是为了减少肝炎活动的机会，更大程度地维护肝功能的稳定。临床上评估肝脏基础稳定与否，首要指标就是看肝功能。如果没有肝功能异常，没有肝细胞的坏死和修复，就没有肝脏炎症持续产生的基础。
目前的药物总体抗纤维化效果不是非常理想。基础研究和临床试验表明了肝纤维化发生发展过程潜在信号通路的复杂性。目前处于III期临床试验的新型抗纤维化药物包括茴香胆酸（FXRagonism），RESOLVE-IT研究的依拉贝诺（双PPARα/δ激动剂），以及AURORA研究的cenicriviroc（CCR2/CCR5抑制剂）。具有潜在协同效应的联合抗纤维化治疗将成为未来研究的新方向。着眼当下，要更好地抗纤维化治疗，一定要重视治疗肝硬化的综合管理，从源头上抓起，积极治疗病因，如乙肝病毒引起的肝炎活动，脂肪肝导致的肝脏炎症等，只有这样，才能更有效地维护肝功能的稳定，更好的提高治疗效果。